買取申込 | 本わか堂

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買取申込フォーム（集荷サービスの手配）

　配送業者の手配をさせていただきますので、下記へ入力をお願いいたします。
　指定時間に配送業者が集荷に伺います。買取依頼をお受けした後、
　自動返信メールが届きますので確認をお願いいたします。

　 ※印は入力必須項目になります。

　　集荷関連情報

　商品点数

※　

　予定箱数

※　

　集荷希望日

※　年月日

注意：当日起算の１週間以内の日付を入力してください。（当日選択はできません）

　集荷希望時間

※　

注意：集荷希望日が翌日の場合は午後以降でお願いします。

　　お客様情報

　お名前(漢字)

※　（全角漢字）例：本若　三郎

　お名前(カナ)

※　（全角カタカナ）

　生年月日

※　西暦　年月日

　郵便番号

※　 (半角数字)　郵便番号検索

注意：ハイフン抜きでお願いします。

　ご住所

※　

注意：建物名・部屋番号までご入力ください。
梱包時にお送り頂く身分証明書類に記載されているご住所を入力ください。

　電話番号（携帯可）

※　　例：0312341234

　緊急連絡先

　　　例：0312341234

　メールアドレス

※　　半角英数字

　メールアドレス(確認用)

※　　半角英数字

注意：コピーによる張り付け不可。

　連絡メモ　　

　１．フォーム送信後、受信確認メールを送らせていただきます。（返信不可）
　２．集荷手配後に集荷確定メールを送らせていただきます。
　　　注意：土日のお申込みについては翌月曜日に集荷確定メールを送らせていただきます。